Отравления ядами аспидовых змей (Elapidae)

[Йормунганд]

Отравление ядами аспидовых змей

(Д.Б. Васильев, С.В. Кудрявцев, О.В. Шумаков)

При неэффективных укусах аспидов очень характерно отсутствие клиники, а также развитие только локальных и препаралитических симптомов несмотря на то, что в железах змей может содержаться несколько смертельных доз. Сравнительно низкая летальность при укусах аспидов по статистике в некоторых регионах, которую приводят разные авторы, вероятно связана с этим обстоятельством. В случае эффективного укуса клиника может развиваться с “ураганной” скоростью и плохо подавляться методами симптоматической терапии.

Рана в месте укуса, особенно при укусах в нижние конечности, может быть абсолютно незаметна. Это связано с небольшой длиной зубов многих, даже крупных аспидов. По данным госпиталя в Порт Морсби (Папуа-Новая Гвинея) только 12% пациентов, укушенных аспидами, имеют характерные двойные метки от максиллярных ядовитых зубов. Часто при “жевании”, которое характерно для многих аспидов, остается 16-18 следов от зубов небных, крыловидных костей и нижней челюсти. В случае “скользящего” укуса с расцарапыванием кожи шанс минимального отравления увеличивается. При укусах аспидами, имеющими мощные прокоагулянты в яде (особенно некоторыми австралийскими змеями) развивается пролонгированное кровотечение или истечение сукровицы из раны - важный симптом отравления.

Боль - непостоянный признак при укусах аспидов. Стабильно довольно сильная боль сверлящего характера отмечается только при укусах настоящих кобр рода Naja и австралийской змеи Hoplocephalus bungaroides.

Локальный отек - может быть существенным при укусах кобр, особенно плюющих африканских и материковой популяции азиатских плюющих кобр. При укусах австралийскими змеями отек обычно минимальный. Исключение составляют укусы австралийской ехидны Pseudechis australis и бунгаровидной змеи Hoplocephalus bungaroides, когда довольно значительный отек может сочетаться с экхимозом. При укусах кобр локальный отек, прогрессирующий в течение 30-60 минут после укуса, является четким симптомом эффективного отравления.

В среднем отек развивается через 2-3 часа и достигает максимума через 24-48 часов. При укусе в палец доходит до локтя, но в некоторых случаях он может распространиться на всю конечность и сохраняться в течение 18 дней.

Некроз - достаточно часто встречается при укусах настоящих кобр (в 20-43% случаев в зависимости от вида). Обычно область некроза становится явной на 5-6 день и может варьировать от минимальной до 600 см2. Некроз охватывает только кожу и подкожную клетчатку, но может потребовать несколько месяцев до излечения. Хронические рецидивирующие обширные язвы могут потребовать ампутации конечности. Иногда некрозу предшествует образование кровянистых пузырей и экхимоз в области раны, как при укусах гадюк.

Препаралитические симптомы - их определение имеет важное диагностическое значение, поскольку введение сыворотки после проявления паралитических симптомов может не оказать эффекта. Часто отсутствуют при укусах кобр, мамб и некоторых австралийских змей. В норме начинают развиваться уже через 5-30 минут после укуса, но могут проявиться и через несколько часов.

Рвота - наиболее обычный симптом при укусах аспидов. Может быть однократной, но иногда принимает “профузный ” характер. Приступы тошноты могут начинаться через 5-10 минут.

Головная боль - возникает через несколько минут и может быть довольно сильной. Однако иногда бывает единственным симптомом после укуса.
Потеря сознания - может наблюдаться уже в первые 5 минут после укуса. Как правило, является следствием вазо-вагальной синкопы, то есть эмоциональной реакции на укус и может послужить причиной смерти. Необходимо дифференцировать это состояние от острой гипотензии, вызываемой прямым кардиотоксическим действием некоторых ядов. В таких случаях обычно наблюдаются конвульсивные движения и признаки, характерные для шока: резкая бледность, профузный холодный пот, исчезновение пульса на периферии. Ранние шоковые состояния описывают при укусах австралийских змей, некоторых настоящих кобр, мамб и ошейниковой кобры (Hemachatus haemachatus).

Абдоминальные боли - могут быть ранними и довольно сильными, остающимися в течение нескольких часов. Обычны при укусах крайтов, мамб и отравлениях ядами аспидов в Папуа-Новая Гвинея.

Лимфангит - болезненность и увеличение регионарных лимфоузлов может быть ранним симптомом при укусах змей, имеющих в яде мощные прокоагулянты, гемолизины или миотоксические факторы. Отмечается при укусах змей в Папуа-Новая Гвинея (до 60, Австралии, укусах плюющих кобр и крайтов, иногда даже при отсутствии боли в месте укуса.

Кровохарканье, рвота с кровью и мелена отмечается при укусах австралийских аспидов и плюющих кобр. Обычно этому предшествует пролонгированное кровотечение из раны.

Изменение цвета мочи связано с гемоглобинурией, в некоторых случаях, с миоглобинурией. Характерный симптом при укусах змей рода Notechis и Austrelaps superbus. Гематурия может развиваться и при укусах других аспидов, но обычно не определяется визуально.

Другие “нейротоксические” симптомы - парестезия укушенной конечности, рта и других частей тела отмечается при укусах австралийских змей и крайтов. Изменение вкуса, частичная или полная потеря зрения наблюдается при укусах австралийских ехидн, тайпана, крайтов и азиатских кобр.
Сонливость - может быть первым нейротоксическим симптомом, иногда напоминает алкогольное опьянение. Особенно характерна при укусах кобр.
Паралитические симптомы - обычно проявляются после некоторого латентного периода. При укусах кобр и мамб - иногда очень короткого 15-60 минут), при укусах крайтов, коралловых и австралийских змей - более длинного (в среднем, 5.5 часа). Паралич обычно начинается с легкого птоза (иногда единственного паралитического симптома), затем постепенно развивается вялый паралич мышц, иннервируемых краниальными нервами. Затемненное зрение, двоение в глазах, затрудненное открывание рта, глотание, нарушение речи, дыхания, “теснота” в грудной клетке - типичные симптомы. На стадии затрудненного глотания и тяжести в грудной клетке клиника может развиваться лавинообразно вплоть до остановки дыхания и паралича конечностей. Ранний паралич языка (“носовой” голос, невозможность вытянуть язык) или глубокий птоз - симптомы тяжелого отравления.

При укусах австралийских змей обычно развивается тризм, при укусах кобр и мамб наоборот, отвисание нижней челюсти. На этой стадии профузная саливация и паралич языка могут вызвать обструкцию трахеи. При практически полном параличе межреберных мышц, диафрагма остается подвижной некоторое время, что позволяет, при использовании искусственной вентиляции легких мониторировать дыхание до 61 часа ( в случае укусов австралийскими аспидами). В среднем паралитические симптомы сохраняются в течение 2 дней (в норме пациент находится в сознании, но способность к движению сохраняют только кончики пальцев, углы рта и мышцы таза), затем постепенно исчезают в течение последующих 2-5 дней. В некоторых случаях, особенно после церебральной аноксии, полное восстановление двигательных функций происходит в течение 1-2 месяцев (особенно после укусов Notechis и Oxyuranus, возможно, в связи с миотоксическим действием яда).
Со стороны крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз( до 32.000 в мм3), увеличение СОЭ, нарушение коагуляции (при укусах многих австралийских змей), связанное с гипофибриногенемией; связанное с тромбоцитопенией - при укусах африканских плюющих кобр.

Острая почечная недостаточность - может развиваться на фоне гемоглобин- и миоглобинурии после укусов австралийских змей. Протеинурия часто отмечается при отравлениях ядами кобр и коралловых аспидов.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность - в редких случаях может явиться причиной смерти еще до развития паралитических симптомов. Феномен связан с кардиотоксическим действием яда и отмечался при укусах Pseudechis, Notechis, Hemachatus, азиатских кобр, мамб и некоторых коралловых аспидов.